Ich will die privaten ärztlichen und labormedizinischen Leistungen in der Privatpraxis Dr. med. Sorina Buga, Fischerhgasse 2, 67227 FT in Anspruch nehmen.
Die Liquidation für diese Leistungen erfolgt auf der Grundlage der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Ich erhalte eine Rechnung die ich innerhalb zwei Wochen nach Erhalt direkt an Praxis Dr. Buga honorieren werde.
Die Abrechnung der durchgeführten labormedizinischen Leistungen erfolgt gemeinsam mit den ärztlichen Leistungen ebenfalls über die Privatpraxis Dr. med. Sorina Buga.
Mit einer eventuell notwendigen Weitergabe der zur externen Laboruntersuchungen, zur Rechnungsstellung, zum Einzug und zur Abtretung notwendigen Daten bin ich einverstanden.
Die Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse richtet sich nach den jeweiligen Bedingungen der Krankenversicherung bzw. nach dem von mir abgeschlossenen Versicherungsvertrag und kann daher von der Praxis Dr. med. Sorina Buga nicht gewährleistet werden.
Hierüber sowie über Umfang und Art der Leistungen wurde ich von Frau Dr. Sorina Buga ausführlich aufgeklärt.
